OTC類似薬見直しの背景
多くの治療薬は「処方薬」と呼ばれ、購入には医師の処方箋が必要だが、保険適用があるので、現在は１割から3割という安価で購入できる。これに対してOTC医薬品は処方箋なしで自由に購入できるが、保険適用はない。
今話題の「OTC類似薬」は医師の処方箋が必要な処方薬だが、それとほとんど同じものがOTC医薬品としても販売されているので、「類似薬」と呼ばれる。両者の効果はほぼ同じだが、違うのは患者が支払う費用だ。
例えば、OTC類似薬である鎮痛剤を医師の処方で購入する場合は、保険適用になるので、かなり安価になる。他方、同じ鎮痛薬であるOTC医薬品を薬局で購入すると、保険適用がないので、かなり高価である。
保険制度から言えば、OTC類似薬は保険財政を圧迫するが、OTC医薬品は保険財政の負担がない。ただし、OTC類似薬の価格には診察料、処方箋料、調剤料、服薬指導料などの医師の報酬が追加されるので、状況によっては「病院処方のほうが絶対に安い」とは限らない。他方、保険財政には薬価と医師の報酬の両方が負担になる。
医療費の適正化を目的として、日本維新の会が提案したのが、OTC類似薬を原則として保険適用から外し、全額自己負担とすることだった。この提案は、公的医療保険の守備範囲を「真に必要な高度医療」に重点化し、軽微な症状についてはセルフメディケーションを促すというパラダイムシフトの一環として、政府の「骨太の方針」でも検討課題に盛り込まれた。
ところがこの提案に対して、日本医師会や患者団体は強く反対した。その理由は、患者が受診を控え、自己判断で市販薬を使用することで、重大な疾患の発見が遅れる重症化リスク、低所得者層や高齢者の医療アクセスが制限される健康格差リスク、そして保険適用外となったOTC類似薬の代わりに、保険の効く高価な新薬を医師が処方することで、かえって医療費が増大するという「本末転倒」のリスクである。
これらの意見を踏まえ、政府・与党内でも「一律除外」は国民の反発が大きく、政治的に困難であるとの判断から、見送られることになった。その代案として浮上したのが、保険給付を維持しつつ、患者に一定の追加負担を求める「選定療養」の枠組みである。
自民党と日本維新の会は、昨年12月にOTC類似薬について「薬剤費の25％を患者が追加負担する」ことで合意し、今年3月に「健康保険法等の一部を改正する法律案」が国会に提出され、2027年3月からの施行を目指している。
改正の内容
法律の具体的な内容は、従来の1〜3割の自己負担に加えて、薬剤費の25％と消費税を「特別の料金」として患者が負担する仕組みである。例えば、薬剤費が1000円で3割負担の患者の場合、従来の負担は300円だったが、新制度下では500円程度へと増加する。また懸念されたリスクを最小化するため、小児、低所得者、がんや難病などの慢性疾患患者、および医師が長期使用を不可欠と認めた場合は対象外として、従来通りの保険適用とする配慮措置が設けられている。
今回の見直しで対象となる医薬品は、厚生労働省によって77成分、約1100品目がリストアップされ、医療現場で極めて頻繁に使用される薬剤を網羅している。この措置により、1000億円程度の削減効果を政府は見込んでいる。
